ANNE LØKKE: Døden i barndommen. Spædbørnsdødelighed og moderniseringsprocesser i Danmark 1800 til 1920. Gyldendal 1998. (99:1, 262-269)

Se anmeldelse i pdf-format

Anne Løkkes disputats er resultatet af mange års intens arbejdsindsats. Det kan man allerede få et første indtryk af ved afhandlingens størrelse, ikke mindre end 568 sider. En litteraturliste på omkring 40 sider vidner også om en forsker, der har foretaget grundige studier. (Note 1) 

Afhandlingens emne, som er spædbørnsdødeligheden i Danmark i perioden 1800 til 1920, er centralt for forståelsen af den moderniseringsproces, der har fundet sted i Danmark i perioden. Moderniseringen var ledsaget af en nedgang i det almindelige dødelighedsniveau til under det halve, og i denne nedgang spillede reduktionen af spædbørnsdødeligheden en meget væsentlig rolle. 

Det gælder desuden, at sammenlignet med situationen inden for international forskning har vi i Danmark hidtil kun haft et relativt vagt billede af, hvordan denne nedgang er sket, og det er derfor fortjensfuldt, at dette emne er blevet taget op, er blevet belyst ud fra hidtil uanvendt kildemateriale, og at der er foretaget en alsidig analyse af udviklingen. 

Alsidigheden kommer frem allerede gennem dispositionen, der deler afhandlingen op i to hovedafsnit. 

Det første af disse omfatter, hvad der i bogen kaldes del 1 og del 2, dvs. fra side 29 til 231. Her er analysen overvejende kvantitativ og går ud på at finde frem til statistik, der belyser spædbørnsdødeligheden på lokalt niveau. Endvidere bliver der gennemført en indgående kildekritisk gennemgang af denne statistik og dens faldgruber. Og endelig søges der så frem til forklaringer på de forskelle i dødelighedsniveauet, som bliver påvist. 

Dækningen i denne del er dog noget uens, både geografisk og kronologisk. Landdistrikterne får broderparten af omtalen, og det nye, der fremlægges om disse, vedrører næsten kun perioden 1835-68, altså mindre end en tredjedel af den periode, som bogens titel lægger op til at behandle. Provinskøbstæderne er spist af med tre sider tekst og fire sider diagrammer, dvs at de er næsten ikke-eksisterende i bogen, og endelig er afsnittet om København for en betydelig dels vedkommende gennemgange af samtidige velkendte undersøgelser, først og fremmest Th. Sørensens på Christianshavn, der dækker perioden 1820-79. 

Det andet hovedafsnit, del 3 og 4, omfatter side 233 til 452 og er langt mere kvalitativt i sit oplæg, idet der er tale om en analyse af den medicinske og øvrige sundhedsmæssige litteratur og af den indsats, der blev sat i værk for at nedbringe spædbørnsdødeligheden Her ligger tyngdepunktet i København og i den sidste del af perioden op til 1920. 

Denne fordeling betyder, at der i gennemgangen bliver tale om en vis skævhed med hensyn til kronologi, geografisk dækning og metodiske indfaldsvinkler, og det skyldes formodentlig, at behandlingen er blevet ret kraftigt kildestyret, idet nogle bestemte sæt af kilder, der er gjort til det grundlæggende materiale, har været afgørende for, om et emne bliver behandlet i en bestemt periode eller i et bestemt geografisk område. 

Ser man på det sandsynlige forløb for udviklingen i spædbørnsdødeligheden i Danmark i de sidste godt 200 år, som er vist i figur 1, tyder det på en kraftig nedgang forud for 1820, og denne udvikling berøres stort set ikke i afhandlingen, der koncentrerer sig om det konstante forløb mellem 1835 og 1890 og den begyndende nedgang omkring sidste århundredskifte. Men derved taber man let et større perspektiv og dermed måske også nogle muligheder for en bredere vurdering af bogens årsagsforklaringer på den geografiske spredning i spædbørnsdødeligheden efter 1835. Er f.eks. den spredning i procenterne, som findes i landdistrikterne midt i 1800-tallet et udtryk for, at nogle områder pludselig har fundet de vises sten, mens alle tidligere lå på det høje niveau, eller er der tale om fortsatte nedgange i alle del af landet fra en også tidligere eksisterende variation? Afhængig af svaret på dette spørgsmål vil man komme til forskellige forklaringer på mønstret midt i 1800-tallet. 

Fig. 1. Spædbørnsdødeligheden 1760-1990(Note 2)

Kildestyringen og den stramme afgrænsning af det kildemateriale, der er lagt til grund for den kvantitative analyse, har formodentlig også betydning for, hvor dybtgående analysen kan blive. Det hedder herom ganske mange steder i afhandlingen, at undersøgelser på individ- eller familieniveau ved benyttelse af kirkebøger ligger uden for, hvad forfatteren har sat sig for at ville arbejde med, og der henvises til, at det må fremtidige forskere finde ud af. En sådan afgrænsning er kun legitim, hvis ikke andre kilder vil modsige de resultater, der opnås ved det valgte sæt af kilder, og netop manglende stikprøver på mikroniveau gør flere steder resultaterne i afhandlingen sårbare over for kritik, som det skal vises ved nogle eksempler nedenfor. 

I afhandlingens kapitel 1-4 er der foretaget en værdifuld gennemgang af indsamlingen af befolkningsstatistik med hovedvægten på dødelighedsforholdene og af samtidens diskussioner omkring den høje spædbørnsdødelighed både blandt læger og statistikere. Det er gjort med en god forståelse for både styrke og svagheder i det indsamlede materiale og på en overskuelig måde, som tjener som en god indføring i den efterfølgende udnyttelse af statistikken. Der er næppe tvivl om, at dette kapitel i fremtiden vil blive benyttet af mange som en let vej til at få oplysninger om statistikkens opbygning. 

I dette afsnit omtales i teksten på side 36 og i den tilhørende fodnote 18, at spædbørnsdødeligheden kan opgøres på to måder, enten som det, der kaldes den summariske kalenderårbetingede spædbørnsdødelighed, eller som den generationsbetingede spædbørnsdødelighed. Den første findes som forholdet mellem fødte og døde spædbørn i et givet område i et afgrænset tidsrum, mens den anden findes ved at følge enkeltpersoners skæbne i løbet af første leveår. 

Den kalenderårbetingede er den letteste at finde frem til fra 1800-tallets statistik, og derfor bruges den som regel, men det normale er alene at anvende den på store geografiske områder, fordi den er ret følsom over for nettovandringer ud eller ind af området, og nettovandringerne spiller normalt kun en større rolle for mindre geografiske områder, mens de f.eks. på nationalt niveau er af begrænset betydning. I afhandlingen anvendes metoden imidlertid på herredsniveau, og det betyder, at hvis ét herred har stor nettofravandring af unge par eller ugifte mødre og et andet en stor nettotilvandring, vil det medføre en fejl i de beregnede procenter for spædbørnsdødeligheden. 

Det ville her ved en overkommelig indsats på mikroniveau have været muligt at afprøve, om denne fejlmulighed spiller nogen rolle. Man kunne f.eks. have fulgt de fødte i et par udvalgte herreders sogne et år forud for en folketælling og have fundet frem til ved hjælp af den generationsbetingede spædbørnsdødelighed, hvor mange der var døde, hvor mange der fandtes i folketællingen, og hvor mange der var bortvandrede. Til brug ved oppositionen er der udtaget en stikprøve fra nogle sogne med henholdsvis høj og lav spædbørnsdødelighed. De fødte i 1853 er fulgt frem til folketællingen den 1. februar 1885 og viser, at vandringstallene omfatter lige så mange spædbørn som de døde, og at der er en betydelig forskel på mobilitetsniveauet fra sogn til sogn. Stikprøven er for lille til at foretage generaliseringer, men gennemført for et større antal sogne ville man på den måde have kunnet sige mere om det berettigede i at anvende den summariske kalenderårbetingede spædbørnsdødelighed på herredsniveau og måske også om, hvorvidt mobiliteten i et samfund havde en særlig betydning for spædbørnsdødeligheden. 

Undersøgelsen af forholdene på landet i kapitel 6 er baseret på et hidtil uudnyttet materiale på pastorats- og herredsniveau for døde fordelt på aldersgrupper. De gør det muligt at beregne den kalenderårbetingede spædbørnsdødelighed i perioden 1835-68, og dette materiale anvendes til først at beskrive og derefter at søge frem til årsagerne til de store regionale forskelle i dødelighedsniveauet, som tallene viser. Et første indtryk af forskellene kan man få af nogle farvelagte Danmarkskort, som er indskudt mellem side 144 og side 145 i afhandlingen. De tre første kort viser, at herreder med høj dødelighed især findes i Øst- og Nordjylland, men i aftagende omfang op gennem århundredet, og at herrederne med lav dødelighed bl.a. findes på Fyn, omkring Esbjerg, i Odsherred og på Bornholm. 

Konklusionen, der drages ud fra disse kort og findes på side 137 i 2. afsnit, er, at der er betydelige regionale forskelle i hele perioden, og at der efterhånden sker en niveausænkning, men således at det indbyrdes mønster mellem herrederne stort set bevares. Det er ikke undersøgt nærmere, hvor godt dette indbyrdes mønster bevares, selv om det ved hjælp af forholdsvis enkle statistiske metoder ville være enkelt at gøre dette. En simpel krydstabulering viser, at der er en del herreder med stigende dødelighed, og korrelationskoefficienten (r) mellem tidsperioderne er på 0.59 ved en sammenligning mellem 1836-40 og 1850-54 og på 0.42 for 1850-54 i forhold til 1870-74, altså ikke nogen fuldstændig ensartet udvikling. Denne forskelligartede udvikling fremgår i øvrigt også af diagrammerne på side 138, som ikke kan tages til indtægt for et fald med et par niveauer for de udvalgte herreder. At udviklingen over tid ikke er helt ensartet kunne der måske have været grund til at se nærmere på, fordi det kunne tyde på, at de faktorer, der ligger bag forskelle i spædbørnsdødeligheden, så måske heller ikke er præget af nogle konstante lokale særpræg. 

Afhandlingens årsagsanalyse ser først på samvariationen med beliggenheden nær en købstad, dernæst på samvariationen med antallet af dødfødte og endelig med antallet af børn født uden for ægteskab. Ved hjælp af diagrammer vises, at der ikke kan konsteres nogen sammenhæng, og en kontrol ved hjælp af korrelationskoefficienter bekræfter dette med meget lave værdier på 0,17 og 0,13 for 1850erne. 

En efterfølgende undersøgelse af de økonomiske og sociale forskelle på side 144-47 hviler på et lidt spinklere grundlag, fordi den kræver studier på mikroniveau, og dem har der hidtil kun været gennemført ganske få af. Der henvises bl.a. til Th. Sørensens og Hanne Willerts arbejder, hvor ikke mindst Sørensens problemstilling omkring den højeste dødelighed blandt gårdmandsbørnene er interessant, men det er et spørgsmål, hvor godt den passer på herredsplan, hvis man sammenholder det geografiske mønster med, hvad vi ved om forholdet mellem gårdmands- og andre familier på denne tid. 

Dernæst ses på en sammenhæng med fertilitetsmønstre, uden at der dog kan påvises nogle simple sammenhænge, og i stedet samles interessen om at se på betydningen af ammeperiodens længde og overgangstidspunktet til anden ernæring, der udlægges som en væsentlig faktor. Lang ammetid giver lav spædbørnsdødelighed og vice versa. Argumentationen er især baseret på folkemindesamleres og lægers oplysninger, men hvor god er egentlig dokumentationen? En del af vidnesbyrdene forekommer af være ret vage med hensyn til netop de områder, der er valgt ud til undersøgelse. 

Spørgsmålet er, om man ikke i stedet kunne lave en kvantitativ analyse ud fra indirekte vidnesbyrd, idet man som et vidnesbyrd om ammetidens længde kunne se på afstanden mellem fødsler i ægteskaber. Da ammeperioden giver en mindsket sandsynlighed for graviditet, vil en lang ammetid i et område vise sig ved længere afstande mellem fødslerne end i et område med kort ammetid. Hvis man skal teste denne sammenhæng mellem børnedødelighedsniveau og afstand mellem fødsler i tilfælde, hvor det ældste barn ikke dør tidligt, i en empirisk analyse, kræver det imidlertid mikrostudier, som dog uden en stor arbejdsindsats kunne være foretaget på stikprøvebasis. Vil man ikke det, kan man som et tilnærmet mål for afstanden mellem fødsler bruge områdets samlede fertilitet - dvs. antal fødsler pr. 1000 gifte kvinder i fertil alder. Til brug for oppositionen er gennemført en sådan analyse på herredsniveau for tiden omkring 1850 (jf. figur 2). Den viser, at samvariationen mellem spædbørnsdødelighed og dette fertilitetsmål giver en meget lav korrelationskoefficient (ca. 0.20), og forskelle i aldersfordelingen blandt kvinderne synes ikke at kunne forklare dette resultat, da de snarest forstærker samvariationen på grund af en høj vielsesalder i herreder med en lav fertilitet. Kun hvis man vælger de otte herreder ud, som er brugt til en nærmere analyse, får man en god sammenhæng (r = 0.9), dvs. at det kunne tyde på, at netop i disse herreder kan der være en påvirkning fra amning til dødelighedsniveau, men at det ikke er et resultat, der kan generaliseres til at gælde for hele landet. 

Fig. 2. Sammenhæng mellem fertilitet og spædbørnsdødelighed ca. 1850

Spædbørnsdødeligheden er også vurderet ved hjælp af den såkaldte Bourgeois-Pichat-metode, der viser dødelighedens fordeling tidligt og sent i det første leveår. Man skal dog være forsigtig med at fortolke dette kurveforløb som udtryk for ammevaner, idet der også kan ligge helt andre årsager bag, og de knæk i kurverne, der er vist i afhandlingen, er ikke særligt markante. 

Konklusionen på denne gennemgang vil derfor være, at kostvanerne for spædbørn nogle steder kan have været en vigtig faktor til forståelse af spædbørnsdødelighedens niveau, men at for landsognene som helhed er forklaringen betydeligt mere kompleks, end det kan vises på makroniveau, og derfor er der brug for, at vi får mikrostudier, og at de tager deres begyndelse allerede omkring 1770erne, fordi man så kan få den tidlige nedgang med i analysen. En periode med store ændringer er normalt én, hvor det er betydeligt lettere at påvise årsagssammenhænge end én, hvor niveauændringerne er mindre. 

For købstæderne er analysen som tidligere nævnt ultrakort. Der er kun medtaget købstæder fra et par amter, og konklusionerne på side 191-92 er meget vage. Selv hvis man holder sig på makroniveau, ville det imidlertid have været muligt at komme betydeligt tættere ind på byernes særpræg, idet der findes ganske meget supplerende statistik om dem i 1800-tallet. En nærliggende teknik ville have været en multipel regressionsanalyse, hvor man forsøgte at forklare spædbørnsdødelighedsniveauet ved en række variable som størrelse, erhvervsforhold, indkomstniveau, fertilitet mm. både ved rene tværsnitsanalyser og ved analyser af udviklingen over tid. Et par enkelte forsøg viser f.eks. en tydelig loglineær sammenhæng med byernes størrelse og overraskende nok også en positiv sammenhæng med det gennemsnitlige indkomstniveau. 

For Københavns vedkommende samles analysen omkring begreberne urbanisering, fattigdom og børneplejekultur, og de opnåede resultater virker umiddelbart sandsynlige ud fra Th. Sørensens undersøgelser, men man kunne godt have ønsket sig nogle overvejelser om, hvor typisk Vor Frelser sogn, som lå til grund for Sørensens undersøgelser, var for hele København. Omkring århundredets midte var Christianshavn helt klart præget af en arbejderbefolkning og beboelsesforhold, som formodentlig var de dårligste i hovedstaden. Det er derfor svært at slutte derfra til hele byen. 

I afhandlingens anden hoveddel gennemføres i del 3 en grundig og indsigtsfuld analyse af vejledninger i spædbørnspleje fra midten af det 18. århundrede frem til mellemkrigstiden med henblik på at finde frem til, hvornår et moderne, medicinsk og naturvidenskabeligt begrundet, børneplejeprogram omkring amning, renlighed, ro og regelmæssighed for alvor brød igennem. Det vurderes desuden, hvilken betydning reformforslagene havde for faldet i spædbørnsdødeligheden ud fra nutidig viden om de forskellige forholdsreglers effektivitet. 

Endelig er der i del 4 foretaget en gennemgang af oprettelsen af børnefilantropiske foreninger i København og deres betydning for udviklingen. Det er sket ved en undersøgelse både af en række af de enkelte foreningers historie og tillige ved at se på politiske initiativer, der havde til hensigt at mobilisere et øget offentligt engagement. 

Samlet får man gennem disse delanalyser et mangesidigt og vægtigt bidrag til forskningen omkring spædbørnsdødeligheden i den behandlede periode, men den meget store stofmængde, der er gennemgået, og det brede perspektiv, der er anlagt, kan måske have bidraget til, at der undertiden tabes lidt i dybden. Både de kvantitative og de kvalitative dele kunne formodentlig hver især have været tilstrækkelige til at bære en disputats, og en noget stærkere beskåret problemstilling ville så have muliggjort en tættere analyse. 

Sådanne kritiske bemærkninger må imidlertid ikke skjule, at læseren af afhandlingen får meget at vide - og også får meget nyt at vide, som er et vægtigt bidrag til den internationale debat omkring spædbørnsdødeligheden og vil medvirke til, at dansk historieforskning inden for dette emne har indhentet 
meget af det forspring, som flere af vore nabolande hidtil har haft. 

Note 1. 
Anmeldelsen gengiver nogle synspunkter fra første officielle opponents indlæg ved forsvaret af disputatsen på Københavns Universitet den 20. november 1998. Da denne del af forsvarshandlingen især omhandlede afhandlingens afsnit om spædbørnsdødeligheden på landet, er det også dette afsnit, der er mest fyldigt anmeldt i det følgende. 

Note 2. 
Tallene fra og med 1835 er hentet fra den officielle statistik, mens de for den forudgående periode er beregnet ved inter- og ekstrapolation af den grovere aldersfordeling i mortalitetsstatistikken, samt ved opregning fra lokale familierekonstitutionsundersøgelser.